Formularz zgłoszenia projektu

czas do końca

1 Dane osobowe
2 Opis zadania
3 Załączniki do projektu

Proponowana zwięzła nazwa projektu Proponowana zwięzła nazwa projektu - nazwa projektu może ulec modyfikacji/doprecyzowaniu na etapie sporządzania list zadań, jeżeli w ocenie wydziałów/jednostek weryfikujących będzie to uzasadnione względami informacyjnymi.(max. 10 wyrazów)*

Imię*

Nazwisko*

Kod pocztowy*

Miasto*

Ulica i nr domu/mieszkania*

Data urodzenia

E-mail*

Telefon*

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1):

Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Bytomia.
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych - pi@um.bytom.pl
Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procedury Bytomskiego Budżetu Obywatelskiego.
Podstawa prawna: RODO art. 6.1.e, art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r., poz. 40).
Dane osobowe mogą być przekazywane miejskim jednostkom organizacyjnym w celu wykonywania zadań publicznych lub innym podmiotom, jeżeli przepis prawa nakłada na Prezydenta Miasta Bytomia taki obowiązek.
Dane będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, czyli wyboru zadań do realizacji, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo żądania: dostępu do swoich danych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi na przetwarzanie danych niezgodne z przepisami prawa do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w procesie weryfikacji uprawnienia do złożenia wniosku oraz oceny jego formalnej i merytorycznej zawartości.
Dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu.

Typ projektu*

inwestycyjny/remontowy

miękki

Proponowana zwięzła nazwa projektu Nazwa projektu może ulec modyfikacji/doprecyzowaniu na etapie sporządzania list zadań, jeżeli w ocenie wydziałów/jednostek weryfikujących będzie to uzasadnione względami informacyjnymi.(taka sama jak na pierwszej stronie)*

Lokalizacja projektu Proszę o podanie nr działki, opisu kwartału lub nazwę ulicy.

Ulica i numer, lub opis kwartału

Nr działki ewidencyjnej

Plik z mapą (dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)

Opis projektuProjekt musi być możliwy do wykonania w ciągu jednego roku budżetowego, należy doprecyzować miejsce, w którym projekt ma być realizowany, projekt o charakterze inwestycyjnym i remontowym musi dotyczyć nieruchomości będących własnością miasta Bytomia.

Opis projektu (max. 2000 znaków)*

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:

Uzasadnienie realizacji projektu Realizacja projektów powinna odpowiadać na zidentyfikowane potrzeby społeczne. Proszę w kilku zdaniach opisać jaki problem rozwiąże zrealizowanie projektu i komu przyniesie korzyści jego realizacja.(max. 300 znaków)*

Zakres i zastosowanie projektu Należy wskazać komu będzie służył projekt i jakie grupy mieszkańców skorzystają na jego realizacji oraz przewidzianą wysokość kosztów generowanych przez projekt po realizacji zadania.(max. 300 znaków)

Funkcja projektu Należy określić max. 5 funkcji jakie projekt będzie realizować, np. sportowa, wypoczynkowa, edukacyjna, gospodarcza, usługowa, zdrowotna etc.

Rodzaj działań przy realizacji projektu:

Rodzaj działań

Przewidywany koszt realizacji działania

Szacunkowy koszt projektu Szczegółowy kosztorys projektu zostanie sporządzony przez jednostkę merytoryczną; jeżeli w ocenie wydziału/ jednostki weryfikującej projekt przekroczy pulę środków określonych w § 16 ust. 2 pkt 1 załącznika do uchwały XIII/169/19 Rady Miejskiej w Bytomiu z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie Bytomskiego Budżetu Obywatelskiego z póź. zm., projekt zostanie odrzucony z przyczyn formalnych.(kwotę wpisz jednym ciągiem, przecinkiem oddziel tylko grosze np. 100000.00)*

Ogólna wartość projektu

Lista poparcia (maksymalny rozmiar pliku: 9MB,
dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)*

Potwierdzenie uzgodnień z wydziałami merytorycznymi - Wydział Obrotu Nieruchomościami, Wydział Geodezji, Wydział Architektury i Biuro Miejskiego Konserwatora Zabytków (maksymalny rozmiar pliku: 9MB,
dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)*

Uwagi

Informacje będą opublikowane na liście zadań podanej do publicznej wiadomości

Ważna informacja!
Zanim klikniesz "wyślij" koniecznie sprawdź, czy wszystkie Twoje załączniki są podpięte do formularza.

* pola wymagane