Formularz zgłoszenia projektu

czas do końca

1 Dane osobowe
2 Opis zadania
3 Załączniki do projektu

Proponowana zwięzła nazwa projektu Uwagi dla wnioskodawców: nazwa projektu może ulec modyfikacji/doprecyzowaniu na etapie sporządzania list zadań, jeżeli w ocenie wydziałów/jednostek weryfikujących będzie to uzasadnione względami informacyjnymi.(max. 10 wyrazów)*

Imię*

Nazwisko*

Kod pocztowy*

Miasto*

Ulica i nr domu/mieszkania*

Data urodzenia

E-mail do kontaktu Dane wnioskodawcy do szybkiego kontaktu w procedurze weryfikacji wniosków*

Telefon do kontaktu Dane wnioskodawcy do szybkiego kontaktu w procedurze weryfikacji wniosków*

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1):

Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Bytomia.
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych – pi@um.bytom.pl
Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procedury Bytomskiego Budżetu Obywatelskiego.
Podstawa prawna: RODO art. 6.1.e, art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U z 2024 poz. 1465 z póz.zm).
Dane osobowe mogą być przekazywane miejskim jednostkom organizacyjnym w celu wykonywania zadań publicznych lub innym podmiotom, jeżeli przepis prawa nakłada na Prezydenta Miasta Bytomia taki obowiązek.
Dane będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, czyli wyboru zadań do realizacji, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
Osoba, której dane dotyczą ma prawo żądania: dostępu do swoich danych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi na przetwarzanie danych niezgodne z przepisami prawa do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w procesie weryfikacji uprawnienia do złożenia wniosku oraz oceny jego formalnej i merytorycznej zawartości.
Dane nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu.

Proponowana zwięzła nazwa projektu Nazwa projektu może ulec modyfikacji/doprecyzowaniu na etapie sporządzania list zadań, jeżeli w ocenie wydziałów/jednostek weryfikujących będzie to uzasadnione względami informacyjnymi.(taka sama jak na pierwszej stronie)*

Lokalizacja projektu Proszę o podanie nr działki, opisu kwartału lub nazwę ulicy, załączenie mapy ze wskazaniem miejsca realizacji inwestycji.

Lokalizacja projektu ulica i numer, lub opis kwartału

Nr działki ewidencyjnej

Plik z mapą (dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)

Opis projektuProszę w prosty sposób wyjaśnić, na czym będzie polegało zadanie oraz jakie będą jego elementy składowe wraz z harmonogramem projektu oraz poszczególnymi etapami jego realizacji. Jest to szczególnie ważne, gdyż każde z działań będzie musiało zostać oszacowane pod względem kosztów. Proszę podać dla kogo, w jakich godzinach, dniach tygodnia czy miesiąca projekt będzie dostępny, a także czy korzystanie z efektów realizacji projektu będzie miało charakter ogólnodostępny. Projekt musi dotyczyć zadań publicznych, czyli musi być zgodny z kompetencjami gminy i powiatu

Opis projektu (max. 2000 znaków)*

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu Realizacja projektów powinna odpowiadać na zidentyfikowane potrzeby społeczne, a efekt jej realizacji powinien być ogólnodostępny dla mieszkańców Bytomia i nieodpłatny. (Proszę w kilku zdaniach opisać jaki problem rozwiąże zrealizowanie projektu i komu przyniesie korzyści jego realizacja)(max. 300 znaków)*

Zakres i zastosowanie projektu Należy wskazać komu będzie służył projekt i jakie grupy mieszkańców skorzystają na jego realizacji oraz przewidzianą wysokość kosztów generowanych przez projekt po realizacji zadania.(max. 300 znaków)

Funkcja projektu Należy określić max. 5 funkcji jakie projekt będzie realizować, np. sportowa, wypoczynkowa, edukacyjna, gospodarcza, usługowa, zdrowotna etc.

Rodzaj działań przy realizacji projektu:

Rodzaj działań

Przewidywany koszt realizacji działania

Wartość projektu Uwagi do wnioskodawców: szacunkowy koszt projektu uwzględniający zakres rzeczowy projektu oraz prognozowaną zmianę cen, w roku realizacji projektu, zostanie zweryfikowany przez jednostkę merytoryczną na podstawie danych rynkowych albo aktualnych publikacji, informatorów, katalogów itp. Jeżeli projekt przekroczy pulę środków określonych w § 16 ust. 2 pkt 1 załącznika do uchwały XIII/169/19 Rady Miejskiej w Bytomiu z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie Bytomskiego Budżetu Obywatelskiego z póź. zm., zostanie odrzucony z przyczyn formalnych.*

Ogólna wartość projektu

Lista poparcia (maksymalny rozmiar pliku: 9MB,
dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)*

Potwierdzenie szczegółowej lokalizacji i prawa do dysponowania nieruchomością (uzgodnienia z Wydziałem Obrotu Nieruchomościami) oraz potwierdzenie przebiegu uzbrojenia naziemnego i podziemnego mogącego kolidować z projektem oraz uzbrojenie terenu w media (uzgodnienia z Wydziałem Geodezji). Potwierdzenie czy projekt jest zgodny z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (uzgodnienia z Wydziałem Architektury) oraz miejskim konserwatorem zabytków (uzgodnienia z Wydziałem Miejskiego Konserwatora Zabytków). JEŚLI DOTYCZY TO - Potwierdzenie placówki oświatowej lub innej o zgodzie na realizację projektu na jej terenie oraz zgodzie na utrzymanie i konserwację, a także zapewnienie ogólnodostępności i trwałości jego rezultatów. (maksymalny rozmiar pliku: 9MB,
dozwolone formaty: PDF,JPG,PNG)*

Uwagi

Informacje będą opublikowane na liście zadań podanej do publicznej wiadomości

Ważna informacja!
Zanim klikniesz "wyślij" koniecznie sprawdź, czy wszystkie Twoje załączniki są podpięte do formularza.

* pola wymagane